蓬溪县联强砂石有限公司“2·12”起重事故调查组
2022年2月12日下午19：00分左右，蓬溪县红江镇永益村川遂宁驳4131机动船（川遂宁工4055采砂船附属船）在检维修过程时，因钢丝绳脱钩，发生一起起重事故，致一名维修人员当场死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院2007第493号令）等有关法律法规规定，经蓬溪县人民政府授权，2022年2月15日成立了由县应急局、县纪委监委、县公安局、县总工会、县水利局、县交运局、红江镇人民政府组成的事故调查组，并邀请县检察院派员参加。事故调查组通过调查，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，对事故责任者提出了处理建议，并提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故概况
事故发生单位：蓬溪县联强砂石有限公司
事故发生时间：2022年2月12日下午19：00分左右
事故发生地点：蓬溪县红江镇永益村
事故类别：起重
事故伤亡情况：死亡1人（张绍华，男，51090219750501****，家住四川省遂宁市北固乡石溪村6社71号附1号）
直接经济损失：130万元（事故赔偿费用）。
二、事故单位基本情况
蓬溪县联强砂石有限公司，成立时间2018年09月13日，核准日期2021年03月29日，法定代表人吴名全，单位地址：蓬溪县红江镇永益村七社，统一社会信用代码91510921MA67N3AD8E，注册资本（人民币）贰仟万元，经营范围：砂石开采、加工（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
三、事故发生经过和善后处理情况
（一）事故经过
2022年2月12日下午，蓬溪县联强砂石有限公司组织6名工人对4131机动船进行检维修作业，并由胡远由作为现场监督管理人员。其中张绍华他们这一组（共4人）负责对机动船的扇叶进行维修，检维修作业过程中，维修人员将钢丝绳的一端系在一辆挖机上，钢丝绳的另一端系在机动船上，利用挖机将机动船尾部抬起后，维修人员张绍华进入船底进行维修作业，19点00分左右，系在挖机一端的钢丝绳发生部分断裂和脱钩，机动船落下时砸在了张绍华身上，胡远由立即拨打了120,经120一个小时左右的现场抢救，抢救无效现场宣布了张绍华死亡。
事故发生后，蓬溪县联强砂石有限公司向红江镇人民政府上报了事故情况，红江镇人民政府向蓬溪县应急局上报了事故情况。蓬溪县应急局向遂宁市应急局、蓬溪县委县政府报告了事故情况，并通过网上事故直报系统报告了此事故。
（二）事故善后处理情况
2022年2月13日，蓬溪县联强砂石有限公司和死者家属方经协商，签订了《赔偿协议》，由蓬溪县联强砂石有限公司向死者家属赔偿人民币130万元，取得了死者家属谅解。目前，善后工作已处理完成。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
经调查认定，蓬溪县联强砂石有限公司检维修作业过程中，钢丝绳断裂和脱钩，机动船直接掉落砸中维修人员（违章作业）是导致此次安全事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.企业安全培训不到位。蓬溪县联强砂石有限公司对从业人员培训时长不足，且培训完成后未组织对教育培训情况进行考核，致使作业人员安全意识不足，是导致此次安全事故发生的间接原因。
2.企业未按规定制定操作规程。通过调查，蓬溪县联强砂石有限公司在事故发生前未制定检维修作业操作规程，致使现场检维修作业人员对现场违章作业认识不到位，对工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施不清楚，是导致此次安全事故发生的间接原因。
3.企业劳动防护用品管理不到位。蓬溪县联强砂石有限公司在检维修作业过程中未按要求监督、教育维修人员按规定佩戴安全帽，致使维修人员张绍华作业过程未佩戴安全帽，是导致此次安全事故发生的间接原因。
4.施工现场警示标志设置不足。施工现场未设置“防止掉落”等安全警示标志，致使维修作业人员张绍华对作业现场风险认识不到位，安全防护意识不足，是导致此次安全事故发生的间接原因。
（三）事故性质
此次事故是一起企业安全生产主体责任落实不到位，安全生产管理不到位，因现场违章作业而导致的生产安全责任事故，事故等级为：一般事故。
五、监管部门履职情况
（一）蓬溪县水利局
蓬溪县水利局作为行业主管部门，印发了《蓬溪县2021年水利行业岁末年初百日安全生产大会战活动方案》的通知（蓬水发〔2021〕360号）、《蓬溪县水利行业关于做好2022年春节后复工复产安全生产工作》的通知（蓬水发〔2022〕49号）等文件督促企业落实主体责任，2022年1月14日组织召开了涪江蓬溪段河道采砂管理工作会议，对蓬溪县河道采砂监督管理工作进行了安排部署。2022年1月21日对川遂宁工4055采砂船进行了安全检查，制作了《采砂船舶检查》等文书。
（二）蓬溪县地方海事处
蓬溪县地方海事处作为行业主管部门，开展了岁末年初安全生产今冬明春“排险除患”集中整治、“创安2021”监管执法、查隐患保平安、大排查大整治、安全生产三年行动等专项整治行动，督促企业落实主体责任，提升行业本质安全。2021年至今，每月召开了安全例会，对近期船舶行业安全生产工作进行了安排部署，制作了会议记录。组织企业召开了《集中开展船舶安全突出问题专项整治行动部署会》、《蓬溪县船舶防污暨冬季水上交通安全会议》等安全会议，安排部署水上交通安全生产工作。2021年10月12日、2022年1月5日、2022年1月21日组织对川遂宁工4055及配套船进行了安全检查，制作了《船舶现场检查记录》文书。制作了《蓬溪县2021年水上交通防汛安全宣传单》、《水上交通法律法规节选》等宣传资料，宣传安全理念，提升企业安全意识。
（三）蓬溪县红江镇人民政府
蓬溪县红江镇人民政府作为属地管辖单位，印发了《红江镇安全生产集中整治专项行动工作方案》的通知（蓬红府发〔2021〕149号）、《红江镇岁末年初百日安全生产大会战活动方案》的通知（蓬红府发〔2021〕252号）等文件，落实属地安全生产管辖责任。2022年1月4日、1月5日、1月8日、1月14日、1月17日、1月18日、2月7日多次召开安全生产会议，强调安全生产工作。制定了《红江镇2022年安全生产工作计划》、《红江镇春节期间安全生产工作实施方案》、《红江镇春节后复工方案》等，安排部署2022年春节前后安全生产工作。2022年1月10日、1月16日，组织人员对辖区多家企业开展了安全检查，制作了《蓬溪县红江镇大排查大整治攻坚行动检查记录表》，督促企业落实主体责任。
经调查，本次事故中未发现蓬溪县水利局、蓬溪县地方海事处、蓬溪县红江镇人民政府及有关工作人员存在失职渎职行为，但是还存在检查不深入，监管不彻底，建议以上单位进行深刻检讨，并将检讨报告书面报县安办进行报备。
五、事故责任分析及处理意见
（一）事故责任人员及处理意见
吴名全，蓬溪县联强砂石有限公司主要负责人，安全生产第一责任人，负责公司安全事务全面工作。未依法履行安全生产管理职责，对该起事故发生负有责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条的规定，建议由蓬溪县应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定，给予吴名全2021年年收入40％的行政罚款。
（二）事故责任单位及处理意见
蓬溪县联强砂石有限公司，存在从业人员的安全生产教育和培训不到位，导致员工安全生产意识淡薄，对违规作业过程中存在的危险因素没有足够认识；安全管理不到位，未及时发现并消除检维修作业过程中违章作业的事故隐患；未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；未监督、教育检维修作业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，分别违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十四条第一款、第四十五条的规定，对事故发生负有责任，建议由蓬溪县应急局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项规定予以30万以上100万以下行政处罚。
六、事故防范和整改措施
（一）深刻吸取安全事故教训。蓬溪县联强砂石有限公司应当深刻吸取事故教训，把本次事故作为典型教材，在公司内部开展一次深入的安全生产教育，让每一位从业人员都能从事故中汲取教训，进一步提高公司安全管理人员和从业人员安全意识。
（二）组织修订和完善本单位的安全生产规章制度和操作规程。蓬溪县联强砂石有限公司要对照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、国家标准和行业标准，结合公司生产运行、生产工艺、岗位划分，对安全管理制度、操作规程、管理规范，进行修订和完善，使之符合本企业生产实际，确保具有可操作性。
（三）强化企业人员安全教育培训。蓬溪县联强砂石有限公司要加强企业主要负责人、安全管理人员、其他从业人员的安全教育培训，强化安全管理人员的责任感和使命感，提高落实安全生产工作制度能力和水平；严格落实三级教育培训制度，对全体作业人员进行全方位的安全意识和自我保护意识的教育，强化企业应急救援预案的定期演练，做到一遇险情能够及时妥善处置，并及时启动应急预案，做到应急救援到位；加强操作技能的培训，增强作业人员的安全生产自觉性，提高防范事故的能力，实行逐级认定考核，保证教育培训的时间、内容、人员、效果四落实。
（四）部门属地切实强化责任单位监管力度。蓬溪县红江镇党委、政府要强化属地监管，加强监管力度；蓬溪县水利局、蓬溪县地方海事处要落实行业监管职责，以更加严格的标准对采砂行业相关单位“从深、从严、从细”进行安全检查，督促企业落实安全生产主体责任，做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位。