2023年10月28日22时50分左右，四川亨善同建筑工程有限公司负责施工的新建成都至达州至万州铁路成都至营山段站前工程CDWZQ6标段项目（以下简称“成达万铁路项目”）翔凤2号隧道内发生一起物体打击事故致2人死亡，1人受伤，直接经济损失约348万元。
事故发生后，市应急局、市发改委等相关部门赶到现场指导救援，并作出指示批示，蓬溪县政府以及县应急局、县发改局、县卫健局、县公安局、鸣凤镇政府等单位第一时间赶赴现场，详细了解事情发生的起因、经过，组织人员维护现场秩序、协调维稳工作，要求成达万高铁蓬溪段项目部做好死者家属安抚工作和善后赔偿事宜。根据
事故调查组按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”（“三管三必须”）的要求，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘验、查阅资料、调查询问、检验鉴定、视频分析、模拟实验等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人、责任单位的处理建议和加强事故防范工作的措施建议。现将事故调查情况报告如下。
一、基本情况
（一）事故概述
1.事故发生单位：四川亨善同建筑工程有限公司。
2.事故发生时间：2023年10月28日22时50分左右。
3.事故发生地点：成达万铁路项目翔凤2号隧道。
4.事故类别：物体打击。
5.事故伤亡：2人死亡（刘景泽，汉族；安光林，苗族），1人受伤（杨光侠，汉族）。
6.直接经济损失：约348万元。
(二)企业基本情况
1.建设单位：成达万高速铁路有限责任公司，法人代表付国成，统一社会信用代码91510106MABUPJE446，成立时间2022年07月26日，公司类型有限责任公司(国有控股)，注册资本414.20亿元人民币，单位地址：四川省成都金牛高新技术产业园区蜀西路46号1栋2单元4-14层，经营范围：许可项目：建设工程施工；公共铁路运输；房地产开发经营。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：国内货物运输代理；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；土地整治服务；物业管理。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
2.设计单位：中铁工程设计咨询集团有限公司，法人代表王洪宇，统一社会信用代码91110000764205727U，成立时间2004年07月01日，公司类型其他有限责任公司，注册资本7.31亿人民币，单位地址北京市丰台区航丰路13号院2号楼4层406室，经营范围：对外派遣劳务；主办《铁道标准设计》、《铁道勘察》；工程勘察、工程设计；工程咨询；工程监理；工程检测；施工总承包；专业承包；劳务分包；摄影测绘与遥感；工程测量；地理信息系统开发及应用；地籍测量；开发、销售铁路专用设备及器材、配件、铁路桥梁构件、铁路工程机械；货物、技术进出口业务；设计、制作印刷品广告；利用自有《铁道标准设计》、《铁道勘察》杂志发布广告。（市场主体依法自主选择经营项目，开展经营活动；依法须经批准的项目，经相关部门批准后依批准的内容开展经营活动；不得从事国家和本市产业政策禁止和限制类项目的经营活动）。2021年10月15日与建设单位签订合同。
3.监理单位：天津新亚太工程建设监理有限公司，法人代表王笑，统一社会信用代码911201052390752663，成立时间1995年04月11日，公司类型有限责任公司(法人独资)，注册资本2000万人民币，单位地址天津市河北区月牙河街岷江路10号南院C座，经营范围：许可项目：建设工程监理；公路工程监理；水运工程监理；水利工程建设监理；地质灾害治理工程监理；文物保护工程监理；检验检测服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。一般项目：设备监理服务；单建式人防工程监理；劳务服务（不含劳务派遣）；工程管理服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。2022年10月18日与建设单位签订合同。
4.总包单位：中铁十七局集团有限公司，法人代表陈宏伟，统一社会信用代码911400001100708439，成立时间1985年02月02日，公司类型有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），注册资本30.21亿人民币，单位地址太原市小店区平阳路84号，经营范围：许可项目：建设工程施工；建设工程勘察；建设工程设计；建设工程监理；地质灾害治理工程施工；房地产开发经营；爆破作业。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准） 一般项目：园林绿化工程施工；工程管理服务；以自有资金从事投资活动；工程造价咨询业务；消防技术服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；对外承包工程；货物进出口；物业管理；采购代理服务；建筑材料销售；建筑工程机械与设备租赁。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。2022年12月1日与建设单位签订合同。
5.施工单位：四川亨善同建筑工程有限公司，法人代表王香义，统一社会信用代码91510100MA67FK9Y6T，成立时间2018年11月16日，公司类型有限责任公司(自然人投资或控股)，注册资本1000万人民币，单位地址中国（四川）自由贸易试验区成都高新区天府大道中段1388号1栋7层781号，经营范围：房屋建筑工程、市政公用工程、公路工程、水利水电工程、建筑装修装饰工程、钢结构工程、土石方工程、城市及道路照明工程、消防设施工程、环保工程、建筑幕墙工程、防水防腐保温工程、地基与基础工程、河湖整治工程、公路路面工程、建筑智能化工程、机电设备安装工程（不含特种设备）、堤防工程、模板脚手架工程、古建筑工程设计、施工（凭资质证书经营）；建筑劳务分包（凭资质证书经营）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。2022年12月1日与总包单位签订合同。
（三）建设施工情况
事故发生地位于遂宁市蓬溪县鸣凤镇洪家镇子，新建成达万高速铁路达遂段6标段翔凤2号隧道，卫星定位：北纬30°41′7″，东经105°45′0″。翔凤2号隧道起讫里程为DK289+144.74~DK289+334.00，全长189.26m，其中暗挖部分130m，最大埋深约35.57m，事故发生点距翔凤2号隧道进口约95m，距出口约35m处 。事发前有9名作业人员在安装拱架，需要安装拱架的隧道段长度约6m，共需安装9榀拱架。为了便于作业，施工单位自制了台架，每个台架长约4.5m，两立柱之间距离约2.35m，台架第一作业层宽1.8m，第二作业层宽0.8m ,顶层宽2.2m，台架高约3.3m，有4个台架并排放置在需要安装拱架处的隧道中部，人员分布情况为：台架顶层3人，台架第一层和第二层各2人（每边1人）地面2人。拱架呈圆弧型，由22a工字钢制作而成，弧线长约6.2m，每个拱架单重约204.6kg，拱架与拱架之间用螺栓连接 。隧道顶部有近10m2 的围岩脱落，厚度约0.2-0.5m，最大的岩石约有1吨重，局部有渗水痕迹。
（四）现场勘验情况
经现场勘验，事故现场围岩实际情况与《翔凤2号隧道施工组织设计》中所描述的情况基本相符。事发路段开挖及支护远超批准的《翔凤2号隧道施工组织设计》及《翔凤 2 号隧道出洞专项施工方案》中的开挖及支护要求，施工现场未支护长度约为6.4米，且该隧道所在区域经历连续多日降雨，拱顶上方土质内含水量大，同时事发路段未见支护痕迹（系统锚杆和超前小导管），支护严重滞后造成围岩脱层掉块，从而发生了此次事故。这样的施工方式不符合《翔凤2号隧道施工组织设计》6.4 洞身开挖：“本隧道根据地质情况明洞段采用明挖法施工，洞身采用机械法施工，洞口段采用长管棚超前预支护，Ⅴ级围岩采用三台阶临时横撑法或三台阶预留核心土法。施工时加强掌子面地质素描和超前地质预报工作，提前采取各项开挖方法和支护措施。上台阶每循环开挖支护进尺Ⅴ级围岩不大于1榀钢架间距，边墙每循环开挖进尺不大于2榀钢架间距。仰拱开挖前必须完成钢架锁脚锚杆，每循环开挖进尺不大于3m。”之规定，也不符合《翔凤 2 号隧道出洞专项施工方案》3.2.2 开挖方法“挖掘机安装“啄木鸟”进行开挖，上台阶开挖从顶部向下部逐层开挖，上台阶开挖高度控制在4.8米，中台阶开挖高度控制在 2.9 米，下台阶开挖高度控制在3米，并派专人观察围岩稳定性。当开挖一榀钢架位置后，停止开挖。开挖面清理完成后，立即进行初喷，初喷完成后，及时进行钢架及临时支撑安装，并进行初支混凝土施工。依次循环，直至出洞。中台阶与下台阶开挖方式与上台阶相同”和第四条施工安全技术措施第一款“开挖施工前制定详细的实施细则和安全、技术交底，并做好安全、技术培训和现场技术指导工作。严格控制循环进尺，开挖采用机械开挖人工配合，开挖后立即施做锚网喷支护。”之规定。同时施工中存在违反《铁路隧道工程施工安全技术规程》8.1.4条“隧道超前支护、初期支护应按设计施工，并重点检测下列工作：1.管棚、超前小导管、超前锚杆的施工质量”之规定。
二、事故发生经过和应急救援情况
（一）事故发生经过
2023年10月28日21时20分，四川亨善同建筑工程有限公司现场管理人员汪李根组织支护班组9名施工人员，进入翔凤2号隧道内进行立拱架支护作业施工，22时30分左右，汪李根离开施工现场到隧道出口处指导挖机修路的施工作业，22时50分左右，汪李根即将到达立拱架支护作业施工现场时，未进行支护的拱顶石块掉落，顶层台车上施工的3名工人刘景泽、安光林、杨光侠被砸伤，现场作业人员立即展开事故救援，并向四川亨善同建筑工程有限公司项目负责人员林业汇报了事故情况，23时10分左右，杨光侠被闵KN7009的汽车送往蓬溪县人民医院救治（23时40分左右到达医院）；23时30分左右，刘景泽、安光林被川G9H395的汽车送往蓬溪县人民医院救治（29日0时40分左右到达医院），刘景泽、安光林经蓬溪县人民医院抢救无效，于10月29日死亡。杨光侠经医疗救治无生命危险。
（二）事故报告情况
事故发生后，四川亨善同建筑工程有限公司电话向中铁十七局集团有限公司成达万高速铁路工程指挥部汇报了事故情况，中铁十七局集团有限公司成达万高速铁路工程指挥部向鸣凤镇报告事故情况，鸣凤镇及时向县应急局报告了事故情况，县应急局、县发改局、鸣凤镇政府立即安排人员赶赴现场了解情况，县应急局向市应急局，县委县政府报告了事故情况，并通过网上事故直报系统报告了此事故。
（三）事故善后处理情况
2023年10月31日，四川亨善同建筑工程有限公司与死者安光林家属签订了《工亡赔付协议书》，并取得了安光林家属谅解；2023年11月1日，四川亨善同建筑工程有限公司与死者刘景泽家属签订了《工亡赔付协议书》，并取得了刘景泽家属谅解；伤者杨光侠无生命危险，在蓬溪县人民医院住院治疗，情绪平稳，经双方沟通，四川亨善同建筑工程有限公司将于杨光侠出院后，对杨光侠进行后续赔付。
三、事故原因及性质
（一）直接原因
经初步调查认定，四川亨善同建筑工程有限公司未按《翔凤2号隧道施工组织设计》及《翔凤 2 号隧道出洞专项施工方案》要求施工，开挖长度过长，支护严重滞后，违规施工，导致隧道拱顶围岩脱层在支护过程中掉块，砸倒施工人员，是此次安全事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.企业违规施工。未按照《翔凤2号隧道施工组织设计》及《翔凤 2 号隧道出洞专项施工方案》要求组织施工。事发区域
未见支护痕迹（系统锚杆和超前小导管），不符合《翔凤2号隧道施工组织设计》6.4中超前支护之规定，不符合《翔凤 2 号隧道出洞专项施工方案》3.2.2 严格控制循环进尺，开挖采用机械开挖人工配合，开挖后立即施做锚网喷支护之规定。施工中存在违反《铁路隧道工程施工安全技术规程》8.1.4条“隧道超前支护、初期支护应按设计施工，并重点检测下列工作：1.管棚、超前小导管、超前锚杆的施工质量”之规定。
2.企业现场管理不到位。四川亨善同建筑工程有限公司现场负责人汪李根，在事故发生前未在施工现场进行安全管理，且监理、总包单位均无管理人员在现场，现场管理严重缺位，导致施工现场人员对事故风险认识不到位，未在石块掉落前及时撤离施工现场。
3.企业隐患排查不到位。四川亨善同建筑工程有限公司于10月28日上午8时许，对事故发生地隧道进行开挖，已经形成开挖长度过长的事故隐患，企业未在2至3小时内进行支护作业，已形成未及时支护的事故隐患，但截至事故发生时，四川亨善同建筑工程有限公司均未发现并消除以上隐患。
4.企业应急救援管理不到位。四川亨善同建筑工程有限公司未将应急
5.企业教育培训不到位。10月28日晚上施工前，现场负责人
6.企业劳动防护用品管理不到位。事故现场施工过程中，7名施工人员作业平台高度都高于2米，均未按要求系安全带，四川亨善同建筑工程有限公司未能提供施工人员领用劳动防护用品台账，施工人员安全防护用品发放及使用存在缺失。
（三）事故性质
经事故调查组认定，蓬溪鸣凤四川亨善同建筑工程有限公司“10·28”事故系一起违规施工引发的物体打击责任事故。事故等级为：一般事故。
四、调查发现的主要问题
（一）事故发生单位及相关单位
1.四川亨善同建筑工程有限公司未依法落实施工单位安全生产主体责任。存在现场施工管理不到位，安全培训不到位，劳动防范用品管理不到位，隐患排查不到位，应急救援管理不到位等多项违法违规行为。
2.天津新亚太工程建设监理有限公司未依法履行监理职责，对翔凤2号隧道施工监督不力。对施工单位未按施工组织设计、专项施工方案组织施工的行为失管；未及时督促现场管理人员对作业人员开展技术交底；未安排监理人员对事故当日立拱架作业现场进行旁站，未及时发现并督促施工单位对开挖长度过大和未及时支护问题隐患进行整改。
3.中铁十七局集团有限公司未依法督促施工单位落实安全生产主体责任。未按照《建设工程施工劳务分包合同》约定履行安全管理职责，督促施工单位严格落实安全生产各项工作，导致施工单位施工现场管理混乱。
（二）有关部门
蓬溪县发改局。未认真履行行业安全监管工作职责，日常监督检查流于形式，督促施工单位、总包单位、监理单位等成达万铁路项目翔凤2号隧道相关单位落实企业安全生产主体责任不力，未及时发现企业违规施工，开展隐患排查不到位，现场管理不到位的问题。
（三）地方党委政府
鸣凤镇人民政府。2023年以来，虽多次召开安全生产会议、开展安全生产检查、组织安全生产宣传、落实森林防火等工作，但督促万铁路项目翔凤2号隧道施工企业落实安全生产主体责任不力。
五、事故责任认定及处理意见
（一）党纪政务处理建议
对于在事故调查过程中发现的有关单位及相关公职人员履职方面的问题线索及相关材料，移交纪委监委，对有关人员的处理情况，由纪委监委提出。
（二）对事故相关责任企业及责任人员的处理建议
1.林业，四川亨善同建筑工程有限公司指定在成达万铁路项目中负责的主要负责人，作为该项目安全生产第一责任人，负责该项目安全事务全面工作。未依法履行安全生产管理职责，对该起事故发生负有责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条的规定，建议由蓬溪县应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定，给予林业2022年年收入40％的行政罚款。
2.四川亨善同建筑工程有限公司，存在违规施工作业，未及时发现并消除开挖长度过长、支护不及时的事故隐患、从业人员的安全生产教育和培训不到位，现场管理不到位，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，未监督、教育检维修作业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品等违法违规行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十四条第一款、第四十五条、第四十六条第一款等规定，对事故发生负有责任，建议由蓬溪县应急局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项规定予以30万以上100万以下行政处罚。
六、事故防范和整改措施
（一）深刻吸取安全事故教训。四川亨善同建筑工程有限公司应当深刻吸取事故教训，把本次事故作为典型教材，在公司内部开展一次深入的安全生产教育，让每一位从业人员都能从事故中汲取教训，进一步提高公司安全管理人员和从业人员安全意识。
（二）强化企业人员安全教育培训。四川亨善同建筑工程有限公司要加强企业主要负责人、安全管理人员、其他从业人员的安全教育培训，强化安全管理人员的责任感和使命感，提高落实安全生产工作制度能力和水平；严格落实三级教育培训制度，对全体作业人员进行全方位的安全意识和自我保护意识的教育，强化企业应急救援预案的定期演练，做到一遇险情能够及时妥善处置，并及时启动应急预案，做到应急救援到位；加强操作技能的培训，增强作业人员的安全生产自觉性，提高防范事故的能力，实行逐级认定考核，保证教育培训的时间、内容、人员、效果四落实。
（三）加强过程管理和监督检查。一是施工单位应严格按照设计文件、专项施工方案、技术交底、安全交底等技术方案施工。强化施工过程的质量安全管理，要明确质量是施工管理的根本，没有质量的工程安全是无法保障的。二是准确掌握隧道通过地段地质情况，提高超前地质预报精准度，及时反馈预报信息指导施工。加强隧道开挖、拱顶排险、支护等工序的管理、监护工作，在高温、大雨及极端天气前后组织技术力量提前进行研究，制订有针对性的施工作业办法。
（四）严格落实隐患排查治理。中铁十七局集团有限公司成达万高速铁路工程指挥部要牵头落实好隐患排查治理各项工作，进行以承建单位为主各参建单位参与的隐患排查，危险源要辨识准确，对重大危险源要进行安全评估，对危险源做好记录、建立档案，明确整治方案，落实责任单位、部门、责任人。对隐患进行逐项整治，记录、验收并销号。隐患排查应随着工程的推进分阶段或定期进行。
（五）切实强化责任单位监管力度。蓬溪县鸣凤镇党委、政府要强化属地监管，加强监管力度；蓬溪县发改局要落实行业监管职责，以更加严格的标准对隧道施工行业相关单位“从深、从严、从细”进行安全检查，督促企业落实安全生产主体责任，做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位。