蓬溪县蓬南镇污水处理厂及配套管网工程建设项目“8·24”坍塌事故调查报告
蓬溪县蓬南镇污水处理厂及配套管网工程建设项目
“8·24”坍塌事故调查组
（2021年10月20日）
2021年8月24日下午15:15分左右，唐山伟硕建设工程有限公司承包的蓬南镇污水处理厂及配套管网工程建设项目发生一起坍塌事故，致一名工人死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院2007第493号令）等有关法律法规规定，经蓬溪县人民政府授权，2021年8月27日成立了由县应急局、县纪委监委、县公安局、县总工会组成的事故调查组，并邀请县检察院派员参加。事故调查组通过调查，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，对事故责任者提出了处理建议，并提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故概况
事故发生单位：唐山伟硕建设工程有限公司
事故发生时间：2021年8月24日下午15:15分左右
事故发生地点：蓬南镇污水处理厂及配套管网工程建设项目（凤祥街口处）
事故类别：坍塌
事故伤亡情况：死亡1人（柏*军，男，510921195209195771，家住蓬南镇翔鹤村6社45号）
直接经济损失：79万元（事故赔偿费用）。
二、工程及事故单位情况
（一）工程概况
工程名称：遂宁市城镇污水处理设施全市统一打包建设运营PPP项目一标段蓬溪县蓬南镇污水处理厂及配套管网工程
建设地址：遂宁市蓬溪县蓬南镇
建设单位：遂宁川能水务有限公司
设计单位：中国电建集团成都勘测设计研究院有限公司
勘察单位：中国电建集团成都勘测设计研究院有限公司
监理单位：四川省兴旺建设工程项目管理有限公司
施工单位：唐山伟硕建设工程有限公司
（二）事故单位基本情况
唐山伟硕建设工程有限公司，成立时间2018年07月04日，核准日期2021年05月27日，法定代表人张*伟，单位地址：河北省唐山市滦南县倴城镇中红建材城17-110商业，统一社会信用代码91130224MA0CG6XH09，注册资本（人民币）五仟万元，经营范围：房屋建筑工程、土石方工程、建筑装修装饰工程、起重设备安装、体育场工程、市政道路工程、机电设备安装、管道工程、城市照明工程、古建筑工程、公路工程、铁路工程、通信工程、隧道工程、桥梁工程、河湖治理工程、环保工程、园林绿化工程、工矿工程、钢结构工程、建筑幕墙工程；建筑劳务分包；地基基础工程、防水防腐保温工程、水源及供水设施工程、架线及设备工程；土地整理；建筑工程机械与设备租赁；城市生活垃圾清扫、收集、运输；绿化养护；绿化苗木销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
三、事故发生经过和善后处理情况
（一）事故经过
遂宁市城镇污水处理设施全市统一打包建设运营PPP项目一标段蓬溪县蓬南镇污水处理厂及配套管网工程于2021年4月底主体工程完工，唐山伟硕建设工程有限公司于2021年7月撤走了所有公司人员，2021年8月22日左右，有群众反映该项目存在水管堵塞情况，唐山伟硕建设工程有限公司聘请的负责该项目施工人员唐*刚（因该项目工资还未结清，害怕竣工验收时唐山伟硕建设工程有限公司以工程质量问题为由扣工资），在未向唐山伟硕建设工程有限公司汇报的情况下，于2021年8月24日上午,自行找来一辆挖机将蓬南镇凤翔街街口埋水管处地面挖了一个宽4米左右，深2.8米左右，长6米左右的深沟，挖出的土石堆放在靠马路一侧，深沟距民房一侧留有六七十公分距离，现场未设置安全警示标志，堆土未设置防止土石塌方的防护措施。当天15点左右,唐*刚和柏*军两人进场作业，柏*军沿深沟（靠民房一侧）行走，准备检查是否挖到管道，唐*刚走在柏*军身后。柏*军在行走过程中，土石塌方了，柏*军掉入深沟，全身被土石掩埋，唐*刚马上进入深沟内，将柏*军的头挖出来以免窒息，随即拨打了120,然后唐*刚将柏*军身体出来。大概十分钟左右120赶到现场，当时柏*军还有呼吸，就被120 接走送到遂宁市中心医院河东院区，当天16:30左右，柏*军抢救无效死亡。
事故发生后，唐山伟硕建设工程有限公司向蓬南镇人民政府和蓬溪县住建局上报了事故情况，蓬溪县住建局向蓬溪县应急局上报了事故情况。蓬溪县应急局向遂宁市应急局，蓬溪县委县政府报告了事故情况，并通过网上事故直报系统报告了此事故。
（二）事故善后处理情况
2021年8月25日，唐山伟硕建设工程有限公司和死者家属方经协商，签订了《赔偿协议书》，由唐山伟硕建设工程有限公司向死者家属赔偿人民币79万元，取得了死者家属谅解（赔偿款当日已全部支付）。目前，善后工作已处理完成。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
经调查认定，事故的直接原因是堆土未按要求堆放和作业人员柏*军未按要求佩戴安全带，是导致此次安全事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.企业安全培训不到位。唐山伟硕建设工程有限公司对施工人员唐*刚培训时长不足，且培训完成后未组织对教育培训情况进行考核，是导致此次安全事故发生的间接原因。
2.企业现场管理缺失。通过调查，遂宁市城镇污水处理设施全市统一打包建设运营PPP项目一标段蓬溪县蓬南镇污水处理厂及配套管网工程于2021年4月底主体工程完工后，唐山伟硕建设工程有限公司于2021年7月撤离了该项目，致使其在该项目后期出现的工程问题中，主体责任落实不到位，是导致此次安全事故发生的间接原因。
3.施工人员违反操作规程，违规组织施工。施工人员唐*刚在未向唐山伟硕建设工程有限公司汇报、未制定施工方案的情况下，违反操作规程，私自组织挖机、施工人员到蓬南镇凤翔街街口处的埋水管处进行现场作业，且未对现场施工人员柏洪军进行安全教育培训，是导致此次安全事故发生的间接原因。
4.施工现场警示标志设置不足。施工现场未设置“防止坍塌”等安全警示标志，致使临时施工人员柏洪军风险认识不到位，安全防护意识不足，是导致此次安全事故发生的间接原因。
（三）事故性质
此次事故是一起企业安全生产主体责任落实不到位，安全生产管理不到位，作业人员违章操作而导致的生产安全责任事故，事故等级为：一般事故。
五、监管部门履职情况
（一）蓬溪县住房和城乡建设局
县住建局作为行业主管部门，2020年6月10日、8月14日、9月17日、10月20日、11月16日、12月10日，2021年1月15日、2月4日，到蓬南污水处理厂及配套管网工程进行了日常巡查，制作了《蓬溪县住房和城乡建设局建设工程安全生产日常巡查记录》。2020年5月13日、7月9日、2021年3月6日、8月14日开展了安全生产执法检查，制作了《蓬溪县住房和城乡建设局》法律文书，有复查整改情况。2021年4月23日，县住建局组织遂宁川能水务有限公司、中国电建集团成都勘测设计研究院有限公司、四川省兴旺建设工程项目管理有限公司、唐山伟硕建设工程有限公司召开了会议部署蓬南污水处理厂相关工作。
（二）蓬溪县蓬南镇人民政府
蓬溪县蓬南镇人民政府作为属地管辖单位，2020年6月25日、7月6日、7月24日、12月14日，2021年2月2日、4月8日、4月9日，多次召开安全生产会议，强调和部署建筑领域安全生产工作；2020年8月8日和12月9日，蓬南镇人民政府由分管领导带队到遂宁市城镇污水处理设施全市统一打包建设运营PPP项目一标段蓬溪县蓬南镇污水处理厂及配套管网工程开展了安全检查，制作了《安全检查记录》；2020年8月10日，蓬南镇人民政府印发了《关于做好蓬南镇污水管网工程安全隐患整治的督办函》（蓬南府函〔2020〕27号）；2020年12月11日，蓬南镇人民政府印发了《关于蓬南镇污水管网工程安全隐患停工整改的通知》（蓬南府函〔2020〕38号）。
经调查，本次事故中未发现蓬溪县住房和城乡建设局、蓬溪县蓬南镇人民政府及有关工作人员存在失职渎职行为。
五、事故责任分析及处理意见
（一）事故责任人员及处理意见
柏洪军，事故直接责任人。安全意识不强，违反安全操作规程，施工过程未按要求佩戴安全带，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条规定，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。
唐志刚，组织施工负责人，事故间接责任人。8月24日，唐志刚违反操作规程私自组织人员施工，未对临时施工人员柏洪军开展教育培训，未按要求堆放堆土，未在现场设置安全警示标志，其行为违反了《四川省安全生产条例》第四条第二款的规定，建议由蓬溪县应急局依据《四川省安全生产条例》第七十八条第（二）项，给予唐志刚5000元以上2万元以下罚款。
陈*锋，唐山伟硕建设工程有限公司蓬溪县蓬南镇污水处理厂及配套管网工程建设项目主要负责人，安全生产第一责任人，负责该项目安全事务全面工作。未依法履行安全生产管理职责，对该起事故发生负有责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，建议由蓬溪县应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款，给予陈剑锋2020年年收入30％的行政罚款。
（二）事故责任单位及处理意见
唐山伟硕建设工程有限公司，存在从业人员的安全生产教育和培训不到位，导致员工安全生产意识淡薄，对违规作业过程中存在的危险因素没有足够认识；安全管理不到位，未及时发现并消除从业人员唐志刚违反操作规程的事故隐患，分别违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款，对事故发生负有责任，建议由蓬溪县应急局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第（一）项规定予以20万以上50万以下行政处罚。
六、事故防范和整改措施
（一）唐山伟硕建设工程有限公司务必落实管理责任。唐山伟硕建设工程有限公司务必及时安排人员驻守蓬南污水处理厂及配套管网工程，收集处理主体工程后期出现的各类工程问题，有序组织后期工程问题的现场施工作业，排查施工现场存在的各类安全隐患，落实主体责任。
（二）唐山伟硕建设工程有限公司务必深刻吸取事故教训。唐山伟硕建设工程有限公司应当深刻吸取事故教训，把本次事故作为典型教材，在公司内部开展一次深入的安全生产教育，让每一位施工人员都能从事故中汲取教训，进一步提高安全意识，唐山伟硕建设工程有限公司务必举一反三，强化“红线”意识，建立、完善以项目经理为第一责任人的安全生产组织、领导责任;建立各级作业人员的安全生产责任制度，明确各级作业人员的安全生产责任，切实抓责任落实、制度落实，强化各岗位的安全生产管理责任，做到明确责任区域、责任内容，保证各岗位的责任能够落到实处，保证管理责任横向到边、纵向到底，实现责任管理全覆盖。
（三）部门属地切实强化责任单位监管力度。蓬溪县蓬南镇党委、政府要强化属地监管，加强监管力度；蓬溪县住建局要落实行业监管职责，以更加严格的标准对建筑施工单位“从深、从严、从细”进行安全检查，督促企业落实安全生产主体责任，做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位。