政府信息公开

意外伤害医疗费用申报

来源:县医保局 发布时间:2026-06-01 11:23 浏览次数: 字体: [ ] 打印

一、意外伤害医疗费用在哪里申报?

市、县(市、区)两级医保经办机构,按照属地管理原则,负责辖区内定点医疗机构意外伤害医疗费用核查、日常管理以及零星报销费用核查工作。参保人员可按属地对应医保经办渠道申报办理。

二、意外伤害医疗费用可享受哪些医保待遇?

参保人员因意外伤害产生的合规医疗费用,可按照遂宁市基本医疗保险、大病保险、职工大额医疗费用补助保险、医疗救助等相关政策规定依次报销。

三、哪些意外伤害医疗费用不纳入医保基金支付范围?

存在以下情形的外伤医疗费用,医保基金不予支付:

1.应当从工伤保险基金中支付的;

2.应当由第三方责任人负担的;

3.应当由公共卫生负担的;

4.在境外就医产生的外伤费用;

5.因打架斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、性传播疾病,以及交通事故、医疗事故、其他责任事故引发的诊疗费用;

6.国家、省、市规定的其他不予支付的情形。

四、涉及第三方承担部分责任的外伤费用,医保如何报销?

1.基础原则:参保人员因第三方侵权造成伤病,医疗费用优先由第三方按责任大小承担,超出第三方责任承担范围的合规费用,由医保基金按规定报销。

2.责任划分报销规则:经公安、交管等部门认定参保人员承担部分责任的,医保基金按照参保人员个人承担责任比例支付;相关部门仅出具责任等级、未明确具体占比的,经参保人员书面同意后,按以下标准执行:

(1)机动车与非机动车、行人发生交通事故:机动车方主要责任按80%、同等责任按60%、次要责任按40%、无责任按不超过10%的参保人责任比例支付;

(2)机动车与机动车发生交通事故:参保人全责100%支付、主责70%支付、同等责任50%支付、次责30%支付;

(3)非机动车与非机动车发生交通事故:参照机动车与机动车交通事故报销比例标准执行。

医保经办业务咨询电话:

市本级:0825-2215175转“6”号键;

船山区:0825-5182515;

安居区:0825-8663419、3170012;

射洪市:0825-6193026;

蓬溪县:0825-5421880、5391559、5434586;

大英县:0825-7825973。

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