蓬溪县文井镇白鹤林水美新村次级道路建设项目“3·27”车辆伤害事故调查报告
蓬溪县文井镇白鹤林水美新村次级道路建设项目“3·27”车辆伤害事故调查组
（ 2021年4月22日）
2021年3月27日15时10分左右，四川众智公路交通工程有限公司承建的文井镇白鹤林水美新村次级道路建设项目发生一起车辆伤害事故致一人死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院2007第493号令）等有关法律法规规定，根据蓬溪县人民政府授权，2021年3月30日成立了由县应急局、县纪委监委、县公安局、县总工会、文井镇人民政府组成的事故调查组，并邀请县检察院派员参加。事故调查组通过调查，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，对事故责任者提出了处理建议，并提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故概况
事故发生单位：四川众智公路交通工程有限公司
事故发生时间：2021年3月27日15时10分左右
事故发生地点：蓬溪县文井镇白鹤林水美新村次级道路建设项目G段
事故类别：车辆伤害
事故伤亡情况：死亡1人（刘*，男，汉族，1989年10月2日生，住址：四川省蓬溪县人，从事杂工,身份证号：510921****10021335）
直接经济损失：150万元（事故赔偿费用）。
二、工程及事故单位情况
（一）工程概况
工程名称：蓬溪县文井镇白鹤林水美新村次级道路建设项目
建设地址：蓬溪县文井镇白鹤林村
建设规模：5.151公里
承建单位：四川众智公路交通工程有限公司
劳务施工单位：四川宏源鼎建筑工程有限公司
监理单位：广安通力交通工程监理咨询有限公司
（二）事故单位基本情况
四川众智公路交通工程有限公司，成立时间2010年1月20日，法定代表人王凯，单位地址：成都市武侯区武科东一路15号2-1幢2层227号，统一社会信用代码9151000069918851X9，注册资本（人民币）3260万元，经营范围：公路交通工程;房屋建筑工程;园林绿化工程;市政公用工程;通信工程;机电安装工程;消防设施工程;防腐保温工程;钢结构工程;建筑智能化工程;建筑装修装饰工程;城市及道路照明工程;电子工程;电信工程;方工程;公共安全技术防范工程;公路工程;水利水电工程;电力工程;铁路工程;矿山工程;隧道工程;桥梁工程;环保工程;体育场地设施工程;拆除工程(不含爆破) ;地基基础工程;起重设备安装工程;古建筑工程;模板脚手架工程;特种工程;公路路基工程;公路路面工程;汽车租赁;机械设备租赁;广告业;清洁服务;停车场服务;商品批发与零售;计算机软硬件研发、销售及技术咨询、技术服务、技术转让、技术推广;交通信号灯及设备、标识标牌、 道路交通设施、机动车号牌、金属丝绳制造(仅限分支机构在I业园区内从事生产加工经营) ,交通护栏、涂料(不含危险品)销售、产、加工(仅限分支机构在I业园区内从事生产加工经营)。 (依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。
三、事故发生经过和善后处理情况
（一）事故经过
2021年3月27日13：30，刘*、冯*杰、李*琼、李*全4人在蓬溪县文井镇白鹤林水美新村次级道路建设项目G段工作，2:30分左右刘爽驾驶装载机停放至施工路段斜坡上，在车辆前方下坡处进行往装载机上装木板作业，15:10左右冯*杰看到已停放半小时的装载机开始顺坡道向下滑动，叫喊刘*及李*琼跑开，刘*等人欲阻挡装载机滑动，阻挡未果后，刘*未及时跑开被装载机撞至堡坎上，随即冯*杰向四川宏源鼎建筑工程有限公司法人刘*、股东（现场管理）冯*东电话告知并拨打120，15:30分左右冯*东等人赶至现场拨打110报警，并安排挖沟机将装载机推开，救出刘*，16:15分左右，110、120及文井镇的相关人员到达现场。120到场后，死者经现场抢救无效，宣告死亡。
事故发生后文井镇电话向蓬溪县应急局上报了事故情况。蓬溪县应急局向遂宁市应急局，蓬溪县委县政府报告了事故情况，并通过网上事故直报系统报告了此事故。
（二）事故善后处理情况
2021年3月31日四川众智公路交通工程有限公司、四川宏源鼎建筑工程有限公司和死者家属方在文井镇人民调解委员会见证下达成协商，签订了赔偿协议，取得了死者家属谅解，3月31日四川众智公路交通工程有限公司、四川宏源鼎建筑工程有限公司支付了所有赔偿款，善后处理工作完成。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
从业人员刘*（杂工）安全意识淡薄未持证上岗，违反操作规程，违规驾驶装载机停放斜坡未采取防溜车的安全防护措施，致使车辆滑动撞击到作业人员（死者本人），是造成事故的直接原因。
（二）间接原因
1.企业现场管理不到位。事发时四川众智公路交通工程有限公司在刘*等人作业现场无管理人员进行监督。
2.作业现场安全防护措施不到位。事发路段未设置警戒线，装载机陡坡停车无安全防护措施。
3.企业安全培训不到位。四川众智公路交通工程有限公司在该建设项目中，对新进施工人员进行三级教育培训时长仅2个小时，未对员工进行考核，直接安排施工人员上岗作业。
4.企业隐患排查不到位。四川众智公路交通工程有限公司隐患排查流于形式，未及时核对员工资质证照，未及时发现刘爽（杂工）无证驾驶装载机的事故隐患。
（三）事故性质
此次事故是一起企业安全生产主体责任落实不到位，安全生产管理不到位，作业人员不具备必要的安全生产知识而导致的生产安全责任事故，事故等级为一般事故。
五、监管部门履职情况
文井镇人民政府作为属地管辖单位和业主方，于2021年2月21日印发了《文井镇生产安全事故灾难应急预案》（蓬文府通﹝2021﹞8号），明确了属地突发生产安全事故灾难的应急处置工作职责；2021年2月10日与建设单位四川众智公路交通工程有限公司签订了《文井镇白鹤林水美新村次级道路建设工程施工安全责任书》；2021年2月7日、3月12日，政法委员罗*春带队到文井镇白鹤林水美新村次级道路建设项目进行安全检查；2020年12月26日起，对全镇开展了安全隐患排查专项整治行动。
经调查，本次事故中未发现文井镇人民政府及有关工作人员存在失职渎职行为。
六、事故责任分析及处理意见
（一）事故责任人员及处理意见
刘*，事故直接责任人。安全意识不强，无证驾驶装载机，违反安全操作规程，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条、第五十五条规定，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，不予追究其责任。
王*，四川众智公路交通工程有限公司法人，安全生产第一责任人，负责该公司项目安全事务全面工作。未依法履行安全生产管理职责，对该起事故发生负有责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，由蓬溪县应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款，给予王凯2020年年收入30％的行政罚款。
（二）事故责任单位及处理意见
四川众智公路交通工程有限公司，存在安排安全生产教育时长不符合国家规定和未开展培训考试合格的施工人员上岗作业，未对特种机械作业人员进行资质证照核实，导致员工安全生产意识淡薄，对违规作业过程中存在的危险因素没有足够认识，自我保护意识不强；安全管理措施不到位，未及时发现并消除从业人员违反操作规程的事故隐患，分别违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款，对事故发生负有责任，由蓬溪县应急局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第（一）项规定予以20万以上50万以下的行政罚款处罚。
（三）监理单位及处理意见
通过调查发现蓬溪县文井镇白鹤林水美新村次级道路建设项目监理单位广安通力交通工程监理咨询有限公司存在监督问题隐患整改落实不到位、未全面核查施工工作人员持证上岗，存在未及时消除事故隐患、履职不到位的情况。移交文井镇人民政府依据监理服务合同办理。
七、事故防范和整改措施
（一）加强员工安全教育培训。四川众智公路交通工程有限公司务必深刻吸取事故教训，要加强企业主要负责人、安全管理人员、其他从业人员的安全教育培训。管理与施工人员应具备安全生产的基本条件与素质；严格按照安全教育培训相关规定开展教育培训，经考试合格后方可上岗作业；特种作业(电工作业，起重机械作业，电、气焊作业，登高架设作业等)人员,必须经专门培训、考试合格并取得特种作业上岗证，方可独立进行特种作业。
（二）建立健全安全生产管理机构。四川众智公路交通工程有限公司务必举一反三，强化“红线”意识，建立、完善以项目经理为第一责任人的安全生产领导组织,承担组织、领导安全生产的责任;建立各级人员的安全生产责任制度，明确各级人员的安全责任，抓责任落实、制度落实，强化各岗位的安全生产管理责任，做到明确责任区域、责任内容，保证各岗位的责任能够落到实处，保证管理责任横向到边、纵向到底，实现责任管理全覆盖。
(三)落实隐患排查治理责任。四川众智公路交通工程有限公司务必强化隐患排查治理工作，建立制度，采取有效技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。加强薄弱环节隐患排查，采取有效、有针对性的措施，消除施工安全事故隐患，进一步落实安全生产主体责任，切实提高建筑施工安全生产水平，坚决遏制事故发生。
（四）开展重点行业领域专项检查。文井镇人民政府要强化安全监管，深刻吸取事故惨痛教训，全面开展一次重点行业领域专项检查，将各行业领域长期存在的问题隐患逐一梳理督促整改，对新发现的一般及重大事故隐患及时消灭在萌芽之中，保障全镇生产安全形势稳定向好，并将检查情况报县安办备案。