张登贵、岳利华、邓小兵委员：
你们在县政协第十届第六次会议上提出的《关于打击医保欺诈骗保的建议》（第77号提案）我局已收悉。现将办理情况答复如下。
一、提案摘要
近年来,打击医保欺诈骗保工作取得了明显成效,但由于利益驱动,医疗行业中的乱收费、诱导住院、挂床住院等欺诈骗保的违法违规行为禁而不绝，影响了医保基金安全，严重损害了参保群众的切身利益，必须加大力度，持之以恒严厉打击。
二、提案回复
近年来由于利益驱动,医疗行业出现欺诈骗保违法行为屡禁不止,为保障参保人员的切身利益,维护良好的医患关系,我局多次在全县卫生健康系统工作会议上，强调打击欺诈骗保的重要性和紧迫性,要求各个医疗单位要提高认识,精心部署,依照县医保局的相关要求，通过现有的媒介方式及时向社会宣传,让社会了解、认识医保基金安全的重要性。同时，强化院内医务工作人员的法纪意识,形成全社会共同参与和全程监管医保基金使用的氛围。我局对市、县医保局通报的违法案件及时处理并公开曝光,让损害群众利益的人员受到相应处罚。为严肃遏制和杜绝医疗行业中乱收费,诱导住院等欺诈骗保的违法违规行为，我局在2020年以行业突出问题系统治理为契机结合现有的手段，多部门联动治理违法违规行为，保障医保基金效益最大化。
三、主要做法
一是在问题发现上。2020年我局以行业突出问题系统治理为抓手，聚焦目标,找准方向，对全县医疗机构全覆盖现场抽取门诊处方、住院病历和患者费用结算清单，通过专家组核查和研判，对乱收费，诱导患者住院，用药用械不合理的行为进行查处，涉嫌欺诈骗保等违法行为及时移交相关部门。2020年我局完成对全县42家医疗机构的现场抽查，共抽取门诊处方4200份，住院病历420份，通过专家组核查和研判，确定线索183条，其中：涉及重点药品139条（1条系自查自纠）、涉及重复（滥）检查5条，涉及涉嫌欺诈骗保19条，涉及其他问题20条。
二是在问题处理上。我们坚持早发现、早处置，及时约谈函询诫勉，惩前毖后；对问题线索迅速查处，该纪律处分的及时给予处分、该组织处理的及时给予处理，发现一起处罚一起，处罚一起震慑一片，我局对上述中164条线索共落实行政处罚（警告）3例（1例为个人、2例为机构），约谈5人、行政处罚（罚款）1例，落实经济处罚总额78890.38元。其中：给予102人罚款或惩扣绩效共计75890.38元；给予蓬溪某医院行政罚款3000元。对上述中19条线索移交县医保局。由县纪委监委驻卫健局纪检组和卫健局党组对处罚800元以上的31人进行集体约谈。
三是在建章立制上。为进一步加强医疗机构的规范化管理，促进医疗卫生事业的健康发展，保障医保基金的效益最大化，以建立长效机制为抓手，从业务管理和岗位廉洁风险两个方面齐抓共管，印发了“两制度、两办法、一细则、一指南”(即：《处方审核管理制度》《处方点评制度》《蓬溪县医疗卫生单位落实“四合理”实施办法》《重点监控药品临床合理应用管理办法》《处方点评实施细则》《医院廉政购销相关制度指南》)，从点上到面上全覆盖严肃规范流程和程序。同时，坚持以2021年5月1日起施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》为准则，与县医疗保障局紧密联动，形成合力抓出遏制和高压打击欺诈骗保的工作成效。
近年来，尽管我们在打击医保欺诈骗保工作中做了大量努力，但仍有个别人员在利益驱动下铤而走险，严重损害了参保人员的利益，破坏了和谐的医患关系，为此我们将继续遵照国家、省、市的有关规定和工作部署，持续加大打击医保欺诈骗保的力度。
在此，对你们提的宝贵意见表示感谢，如你们对以上回复有什么意见和建议，请您填写在回执单上并邮寄给我们，以便我们进一步改进工作。
蓬溪县卫生健康局
2021年8月26日